Страховые компании взывают о помощи

В чешской системе здравоохранения начинают разгораться проблемы, которые тлели в течение многих лет, но правительства надеялись затушить их кучей денег, чтобы пламя раздулось перед лицом следующего министра здравоохранения. Эта тактика долгое время работала неплохо, но, похоже, проблема для «следующего министра здравоохранения» может остаться в руках Властимила Валека. Или, если Валеку очень повезет, она достанется его преемнику.

В последние годы тлеющий огонь в секторе здравоохранения был обильно сдобрен несколькими катализаторами пожара.

Первым из них стал ковид. Он сделал всю систему экспоненциально более дорогой: общие ежегодные расходы на государственное медицинское страхование выросли на 35% с 2019 по 2022 год (с 311 млрд до 421 млрд), а сумма, которую государство отчисляет из бюджета так называемым государственным застрахованным, за тот же период выросла почти на три четверти (до 127 млрд в год).

Пандемия (по крайней мере в ее самых дорогостоящих проявлениях), возможно, и утихла, но здравоохранение в целом не подешевело ни на копейку, скорее наоборот.

В качестве отступления: на очевидный вопрос, куда деваются все те деньги, которые раньше тратились на тестирование, вакцинацию и различные компенсации, связанные с ковидом, есть ответ: в основном на зарплаты больничных врачей и самые дорогие лекарства.

Вторым катализатором пожара стал протест молодых врачей, завершившийся в конце прошлого года. Он показал, что система, несмотря на то, что стоит в два раза больше, чем шесть лет назад, уже не может функционировать в рамках трудового законодательства, и молодое поколение врачей сильно устало.

В результате этих выводов, оба из которых связаны с эффективностью, появились различные идеи и предложения по изменению системы. Одна из этих идей начала реализовываться интересным образом. Впервые Ассоциация медицинских страховых компаний (объединяющая все шесть страховых компаний, не являющихся VZP) открыто подписалась под инициативой «Здоровье 2030+».

Сама по себе эта инициатива не совсем новая. Ее основатель, директор Управления медицинского страхования Ладислав Швец, провел большую часть ковидного периода, готовя набор концептуальных изменений в сфере здравоохранения и их вариантов. Осенью 2022 года он получил от министра Валека не прямое политическое благословение, но хотя бы обещание, что министерство не будет усложнять жизнь инициативе и будет с интересом за ней следить. Почти весь прошлый год регулярно проводились экспертные семинары и расширялся круг соратников, в который теперь входит целый ряд известных имен.

Однако до сих пор эта инициатива оставалась в тени внимания широкой общественности, и даже медицинские страховые компании, будь то VZP или компании, обслуживающие сотрудников, очень неохотно подписывались под ней. Теперь ситуация меняется. Если Союз медицинских страховых компаний, который представляет 40% чешского застрахованного населения, открыто взял эту инициативу на себя, то ее влияние в общественной сфере может постепенно вырасти.

Вопрос, конечно, в том, почему это произошло. Ответ кроется в финансовых трудностях, с которыми сегодня сталкиваются страховые компании.

О грядущем крахе Военно-медицинской страховой компании, который Министерство здравоохранения попытается скрыть за ускоренным слиянием с Медицинской страховой компанией Министерства внутренних дел, уже писали достаточно открыто. Но и для остальных игроков ситуация не слишком обнадеживающая. По расчетам Минздрава, в конце этого года 86% резервных денег в секторе здравоохранения окажутся на счетах VZP, которая обслуживает 60% застрахованных. Иными словами, это означает, что в то время как VZP финансово процветает, у страховых компаний, обслуживающих работников, заканчиваются деньги из-за постановлений о возмещении дефицита.

Предложения, содержащиеся в инициативе «Здравоохранение 2030+», представляют собой более глубокие системные изменения, которые могли бы выровнять экономические и конкурентные условия для медицинских страховщиков. Именно поэтому страховые компании, работающие по отличным от VZP правилам, видят в ней надежду.

В то же время они, похоже, хотят конструктивно участвовать в растущих дебатах о будущем здравоохранения, поскольку чувствуют, что в нынешней ситуации становятся все более бесполезными в системе.

На данный момент система выглядит так, будто через несколько лет она самопроизвольно распадется без дальнейшего вмешательства и фактически превратится в государственную систему здравоохранения, в которой политически контролируемая VZP будет играть абсолютно доминирующую роль, а две или три оставшиеся страховые компании будут беспомощно плыть за ней в качестве формальных придатков. Это означало бы окончательный отказ от попытки создать плюралистическую систему страхования.

Но вопрос в том, не опоздает ли долгожданная инициатива страховых компаний. Основой предложений инициативы «Здоровье 2030+» является завершение системы государственного медицинского страхования в том виде, в котором она была разработана 30 лет назад. Но это означает несколько вещей, которые неизбежно встретят сопротивление.

Суть не только в том, чтобы усилить роль страховых компаний, но и прежде всего в том, чтобы ограничить политическое влияние на сектор здравоохранения. А это не всем понравится. Из всех мер отметим сравнение условий работы всех медицинских страховых компаний, приближенное к тому, как сегодня управляются профессиональные медицинские страховые компании. В переводе это означает существенное сокращение количества «теплых» политических мест в попечительском совете VZP. Сегодня правительство направляет 10 членов, а Палата депутатов — 20.

В компаниях по страхованию работников меньшинство членов правления составляют несколько представителей правительства, а остальные представляют работников, самозанятых и лиц, не имеющих налогооблагаемого дохода. Если VZP будет работать таким же образом, это будет означать, что у членов парламента будет по крайней мере на 20 меньше возможностей распределять очень выгодные должности между собой или с кем им заблагорассудится.

Еще один важнейший элемент предложений инициативы «Здоровье 2030+» — ограничение полномочий декрета о возмещении расходов или его полная отмена. Напомним, что постановление о возмещении расходов — это, упрощенно говоря, сверхмощный инструмент Министерства здравоохранения, с помощью которого оно может принимать практически произвольные политические решения о распределении денег в системе.

И это то, что министры любят делать: в последние годы они регулярно приказывают медицинским страховым компаниям тратить на несколько миллиардов больше, чем они собирают в рамках медицинского страхования. Именно поэтому резервы истончаются, а у некоторых худших страховых компаний и вовсе упали до нуля. Отказ от этого мощного инструмента будет очень трудно представить любому министру.

Список политически трудных шагов, которые необходимо предпринять, можно продолжать до бесконечности. Дебаты будут долгими и сложными, и большой вопрос, удастся ли внушить хотя бы нескольким значимым политическим игрокам мысль о том, что сокращение прямого политического влияния на систему здравоохранения может быть очень полезным для нее, по крайней мере до всеобщих выборов. Но пора наконец начать дискуссию, и открытое обнародование одного из возможных планов реформы Ассоциацией медицинского страхования может этому поспособствовать.